關于印發(fā)《南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病病種目錄和認定標準》的通知

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)組織與人力資源部、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)組織與人力資源部、灣里管理局人力資源和社會保障辦公室，局屬各單位：

為貫徹落實《江西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法>的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕29號）、《江西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<江西省門診慢性病、特殊病病種目錄>和<江西省門診慢性病、特殊病認定標準>的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕40號）等文件精神，結合我市實際，現(xiàn)將《南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病病種目錄和認定標準》印發(fā)給你們，并提出以下意見，請一并貫徹落實。

一、病種目錄

全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）病種目錄，其中：職工基本醫(yī)療保險門診慢特病40個病種、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病42個病種。詳見《南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病病種目錄、年度限額、待遇享受年限》（附件1）。

二、認定標準

門診慢特病認定標準執(zhí)行《南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病認定標準》（附件2）。

南昌市門診慢特病待遇享受有效期內(nèi)的參保人員跨險種轉移的繼續(xù)享受原門診慢特病待遇，不再重新認定。

2024年1月1日之后新認定的門診慢特病參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保關系正常轉移接續(xù)時，南昌市和轉出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認定。

三、待遇保障

基本醫(yī)療保險門診慢特病病種分為Ⅰ類、Ⅱ類,并根據(jù)疾病特點設定待遇享受期限。參保人員因門診慢特病在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機構住院待遇執(zhí)行。所有門診慢特病種待遇納入基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險門診慢特病單病種及多病種年度最高支付限額見《南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病病種目錄、年度限額、待遇享受年限》（附件1）。

門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫(yī)有關住院報銷政策執(zhí)行。

四、政策銜接

醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時將門診慢特病人員的病種名稱和編碼一一對應到本通知規(guī)定，確保待遇無縫銜接，不得因病種名稱和編碼調整影響參保人員待遇享受。

參保人員原已認定的門診慢特病病種未在職工醫(yī)保40個、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保42個病種范圍內(nèi)的，按病種映射關系調整至新病種繼續(xù)享受待遇。

五、監(jiān)督管理

各級醫(yī)保部門應嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管，全面做好費用監(jiān)控、稽查審核等工作，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。定點醫(yī)藥機構要健全門診慢特病內(nèi)部管理制度，嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規(guī)行為；強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任，按照安全有效、經(jīng)濟適宜的原則進行門診治療、用藥、售藥。申請或享受門診慢特病的參保人員，應當如實提供相應的認定材料，如發(fā)現(xiàn)提供虛假認定材料、轉賣藥品和醫(yī)用耗材、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，將取消門診慢特病待遇享受資格并追回違規(guī)享受的待遇。

六、政策宣傳

各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病醫(yī)保政策宣傳，組織開展政策宣傳活動，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好改革氛圍，推動門診慢特病醫(yī)保政策穩(wěn)步實施。如有重大情況，需及時向市醫(yī)療保障局報告。

七、其它事項

本通知自2024年1月1日起實施。病種目錄及支付限額根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力和疾病診療需要實行動態(tài)調整。基本醫(yī)療保險門診慢特病之前規(guī)定與本通知不一致的按本通知規(guī)定執(zhí)行。實施期間如與國家、江西省有關規(guī)定相抵觸的，按國家、江西省有關規(guī)定執(zhí)行。

附件：1．南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病病種目錄、年度限額、待遇享受年限

附件1

2．南昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病認定標準

附件2

南昌市醫(yī)療保障局

2023年12月26日