東醫(yī)保字〔2021〕7號

東湖區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)：

現(xiàn)將《東湖區(qū)2021年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 東湖區(qū)醫(yī)療保障局  東湖公安分局  東湖區(qū)衛(wèi)生健康委員會

                     2021年 5 月26日

東湖區(qū)2021年打擊欺詐騙保專項

整治行動實施方案

為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，根據(jù)江西省醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號）、南昌市醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委《南昌市2021年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》（洪醫(yī)保發(fā)[2021]38號）精神，決定全區(qū)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動，特制定本實施方案。

一、總體要求

認真落實中央領(lǐng)導同志關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，按照全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路，聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導和部門聯(lián)動，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn)，在全區(qū)范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。

   二、目標任務(wù)

重點聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”（以下簡稱“三假”，詳見附件1）等欺詐騙保行為，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，以及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用，進一步加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。

區(qū)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，將結(jié)合實際，聯(lián)合其他相關(guān)部門，健全工作機制，確保聯(lián)合整治效果。醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，依法處理醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為。

（一）查處一批大案要案。推進醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照《江西省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。

     （二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續(xù)開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。

（三）樹立一批先進典型。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。

三、時間安排

按照省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，此次專項整治行動時限為2021年4月至2021年12月底。專項整治分為以下三個階段：

（一）動員部署階段（2021年5月）。傳達學習貫徹全國醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會議精神，部署開展2021年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹實施工作。制定《東湖區(qū)2021年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，明確專項整治的目標任務(wù)和工作要求，確保整治工作有條不紊向前推進。

（二）具體實施階段（2021年5月至11月底前）。結(jié)合開展醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查、日常稽核等工作，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，依法依規(guī)嚴厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光。同時，要堅持示范引領(lǐng)，積極選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。對專項整治期間，查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，要分別按照附件2、附件3、附件4要求，于2021年6月21日、9月17日、11月25日前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送；曝光典型案例，每月28日前要向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送。

（三）總結(jié)鞏固階段（2021年12月底前）。及時梳理匯總專項整治進展情況，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，切實鞏固整治工作成果。要認真對照填報《2021年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件5），于2021年6月21日、12月10日前將專項整治工作總結(jié)及情況統(tǒng)計表一并報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯(lián)合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。

（二）加強監(jiān)管保障。要堅持問題導向、法治思維，以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè)，提升依法監(jiān)管水平。加強監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員、資金支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方專業(yè)優(yōu)勢，積極引導其參與檢查，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

（三）加強督查考核。要建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為處理情況的督查考核，確保專項整治工作落實到位。國家及省、市醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門將適時采取“四不兩直”等方式對各地專項整治落實情況開展督促檢查。

（四）加強宣傳監(jiān)督。結(jié)合開展2021年基金監(jiān)管集中宣傳月活動，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及基金監(jiān)管相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。進一步發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管社會監(jiān)督員作用，暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定，切實匯聚專項整治工作合力。

區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)系人：劉軍    0791-87838638

電子郵箱：dhybjjjg@126.com

東湖公安分局聯(lián)系人：任波    15797853036

電子郵箱：820012690@qq.com

區(qū)衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：吳煒    0791-87838904    

電子郵箱：171868143@qq.com

附件：1.“三假”等欺詐騙保行為具體表現(xiàn)情形

2.“三假”情況統(tǒng)計表

3.2021年打擊欺詐騙保專項治理期間查處和移送案件情況統(tǒng)計表

4.2021年打擊欺詐騙保專項治理期間樹立管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型情況統(tǒng)計表

5.2021年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表

東湖區(qū)2021年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（東醫(yī)保字〔2021〕7號）