第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步健全我市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2022〕31號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條  重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持以人民為中心、共同富裕方向的原則；

（二）堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行的原則；

（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條  建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，共同做好困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助保障工作。

醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。

民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對(duì)象認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)慈善力量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)大的救助對(duì)象進(jìn)行幫扶。

鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)、認(rèn)定和信息共享。

退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好“六類(lèi)對(duì)象”“兩類(lèi)人員”以及已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類(lèi)退役士兵資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和人員信息共享工作。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)按規(guī)定做好資金支持。

稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）保費(fèi)征繳相關(guān)工作。

衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。

銀保監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)（含職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，下同）的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

工會(huì)負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。

第五條  困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作實(shí)行屬地管理，以縣（區(qū)）為單位組織實(shí)施。縣（區(qū)）各相關(guān)部門(mén)要協(xié)同做好困難群眾身份認(rèn)定、信息共享、信息維護(hù)、動(dòng)態(tài)管理、待遇保障等工作，確保困難群眾充分享受相關(guān)保障待遇。

第二章  救助對(duì)象

第六條  醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難群眾，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括以下四個(gè)類(lèi)別人員：

一類(lèi)人員：特困人員。

二類(lèi)人員：低保對(duì)象、返貧致貧人口。

三類(lèi)人員：納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）、低保邊緣家庭人口。

四類(lèi)人員：因病支出型困難家庭患者，以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

孤兒參照特困人員享受救助待遇。

第七條  符合四個(gè)類(lèi)別人員條件的“六類(lèi)對(duì)象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無(wú)工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類(lèi)人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵）及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類(lèi)退役士兵按照相應(yīng)人員類(lèi)別享受醫(yī)療救助待遇。

不符合四個(gè)類(lèi)別人員條件的“六類(lèi)對(duì)象”“兩類(lèi)人員”及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類(lèi)退役士兵按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章  資助參保

第八條  全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，資助參保資金從醫(yī)療救助資金中列支。對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象給予定額資助，對(duì)返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助，確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。定額資助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省里有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第九條  享受資助參保待遇的困難群眾原則上在其困難身份認(rèn)定地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由困難身份認(rèn)定地按規(guī)定給予資助參保。

第十條  對(duì)于處于動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程中的資助參保對(duì)象，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對(duì)象的，按規(guī)定享受資助參保待遇，個(gè)人已繳費(fèi)的，按規(guī)定將應(yīng)資助部分退回個(gè)人。在集中征繳期結(jié)束后被確定為資助參保對(duì)象的，如未參保的，按規(guī)定享受資助參保待遇，確保其應(yīng)保盡保；已參保且進(jìn)入待遇享受期的，按規(guī)定不再辦理退費(fèi)手續(xù)。

第十一條  “六類(lèi)對(duì)象”“兩類(lèi)人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類(lèi)退役士兵由退役軍人事務(wù)部門(mén)按規(guī)定資助參保。

第十二條  縣（區(qū)）要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）、村（社區(qū)）居委會(huì)兩級(jí)基層組織作用，加大相關(guān)政策宣傳力度，做好困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)員工作；縣（區(qū)）相關(guān)職能部門(mén)要健全困難群眾參保臺(tái)賬，確保符合資助參保條件的困難群眾及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

第四章  待遇保障

第十三條  醫(yī)療救助主要覆蓋醫(yī)療救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的住院費(fèi)用、門(mén)診慢特病費(fèi)用（因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用）。

第十四條  醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家、江西省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

第十五條  醫(yī)療救助按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)救助。

第十六條  一類(lèi)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。一類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含門(mén)診統(tǒng)籌）、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線和年度救助限額，按100%予以救助。

第十七條  二類(lèi)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。二類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門(mén)診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線，按75%予以救助，年度救助最高限額5萬(wàn)元。

第十八條  三類(lèi)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。三類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門(mén)診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分年度累計(jì)超過(guò)南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助最高限額3萬(wàn)元。

第十九條  四類(lèi)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)。四類(lèi)人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因門(mén)診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分年度累計(jì)超過(guò)南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限額2萬(wàn)元。

第二十條  醫(yī)療救助對(duì)象自身份認(rèn)定或類(lèi)別變更當(dāng)日起享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。住院治療期間喪失相應(yīng)救助身份的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用仍按原救助身份享受醫(yī)療救助待遇。

第二十一條  醫(yī)療救助對(duì)象具有多重身份的，按“就高不就低”的原則享受醫(yī)療救助待遇，不得疊加享受醫(yī)療救助待遇。

第二十二條  由于個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)支付后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用給予救助。

第二十三條  對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度支付后年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的依申請(qǐng)給予傾斜救助，當(dāng)年內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的醫(yī)療救助對(duì)象計(jì)入傾斜救助范圍費(fèi)用的時(shí)間可追溯到身份認(rèn)定前3個(gè)月內(nèi)。二、三、四類(lèi)人員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)、傾斜救助比例和傾斜救助年度最高限額如下：

第二十四條  一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助待遇分別累加計(jì)算，待遇保障標(biāo)準(zhǔn)與身份類(lèi)別同步實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，如身份變更前累計(jì)已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助金額高于變更后的身份類(lèi)別對(duì)應(yīng)年度救助限額，不再享受醫(yī)療救助或傾斜救助保障待遇。

根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2022〕31號(hào)）文件規(guī)定，醫(yī)療救助對(duì)象的待遇保障自2022年10月1日起執(zhí)行。

第五章  經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十五條  加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦，細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)療救助和基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)融合。醫(yī)療救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高參保及結(jié)算服務(wù)便利性。

第二十六條  縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)與同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)等部門(mén)聯(lián)系，及時(shí)收集好醫(yī)療救助對(duì)象增減名單及身份類(lèi)別變化信息，并及時(shí)維護(hù)進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好身份標(biāo)識(shí)，確保醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。

第二十七條  衛(wèi)生健康部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，遵循縣域內(nèi)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，引導(dǎo)救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診率不低于90%。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第二十八條  醫(yī)療救助對(duì)象憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)療救助對(duì)象直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條  醫(yī)療救助對(duì)象在開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)購(gòu)藥，醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)療救助對(duì)象直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的部分，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第三十條  醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）由于各種客觀原因未刷卡發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行全額墊付，并及時(shí)提供醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件、銀行賬號(hào)、醫(yī)院票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料（門(mén)診病歷或出院記錄單）等有關(guān)材料向困難身份認(rèn)定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)后，及時(shí)將費(fèi)用撥付給救助對(duì)象。

第三十一條  全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，對(duì)有傾斜救助需求且滿足傾斜救助保障條件的救助對(duì)象，提供醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件、銀行賬號(hào)、醫(yī)院票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料（門(mén)診病歷或出院記錄單）等有關(guān)材料向困難身份認(rèn)定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后按零星報(bào)銷(xiāo)有關(guān)流程完成傾斜救助結(jié)算支付工作。

第三十二條  簡(jiǎn)化醫(yī)療救助資金申請(qǐng)、審核、給付流程，加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

第三十三條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善相應(yīng)管理制度,做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，執(zhí)行困難身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)的救助政策。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍。

第三十四條  縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)聯(lián)合其它部門(mén)建立規(guī)范的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，提高經(jīng)辦效率。

第三十五條  縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。

第六章  基金籌集和管理

第三十六條  醫(yī)療救助基金納入社保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金分賬核算、專(zhuān)項(xiàng)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。

第三十七條  市級(jí)財(cái)政綜合考慮各縣（區(qū)）年度安排救助資金、困難群眾人數(shù)、救助人數(shù)、資金使用情況、滾存結(jié)余等因素適時(shí)補(bǔ)助縣（區(qū)）醫(yī)療救助基金。縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并列入年度財(cái)政預(yù)算。實(shí)施過(guò)程中的缺口部分，由縣（區(qū)）財(cái)政及時(shí)予以補(bǔ)足。

第三十八條  加強(qiáng)基金預(yù)算管理，在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，強(qiáng)化市、縣（區(qū)）財(cái)政事權(quán)責(zé)任。動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

第七章  基金監(jiān)管

第三十九條  嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，全面做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等工作，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保基金安全高效、合理使用。

第四十條  強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第四十一條  強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。救助對(duì)象醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例不超過(guò)10%，并納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核指標(biāo)體系，由衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)定期進(jìn)行考核。

第四十二條  特困人員（孤兒）發(fā)生的醫(yī)療保障基金支付范圍外費(fèi)用按《江西省民政廳 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好特困供養(yǎng)對(duì)象和孤兒醫(yī)療保障工作的通知》（贛民字〔2022〕55號(hào)）等文件規(guī)定解決。

第四十三條  醫(yī)療救助對(duì)象要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，對(duì)騙取醫(yī)療保障基金的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

第八章  保障措施

第四十四條  強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第四十五條  強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，根據(jù)有關(guān)部門(mén)確定的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭人口和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，建立健全防范化解因病致貧、因病返貧長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

第四十六條  加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。進(jìn)一步完善市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道三級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

第四十七條  鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。落實(shí)國(guó)家罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

第四十八條  支持工會(huì)組織積極開(kāi)展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。

第四十九條  支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

第五十條  促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。 

第五十一條  強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

第九章  附  則

第五十二條  發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施基本醫(yī)保公平普惠政策，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受同等的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十三條  增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在全面落實(shí)基本醫(yī)保普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。

第五十四條  本實(shí)施細(xì)則自2023年1月6日起實(shí)施。《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見(jiàn)的通知》（洪府廳發(fā)〔2016〕85號(hào)）文件同時(shí)廢止。其他文件中的有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。