今年以來,我局深入學習貫徹習近平總書記視察江西時重要講話精神,認真按照區(qū)委、區(qū)政府決策部署和省、市醫(yī)保部門工作要求,積極開展黨史學習教育和“轉(zhuǎn)作風優(yōu)環(huán)境”活動年活動,扎實推進醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管各項業(yè)務工作。現(xiàn)將工作情況匯報如下:

一、2021年工作總結

(一)深入開展黨史學習教育

東湖區(qū)醫(yī)療保障局在黨史學習教育中全面貫徹落實習近平總書記視察江西時的重要講話精神,認真把握學史明理、學史增信、學史崇德、學史力行的基本要求,學好百年黨史、傳承紅色基因、凝聚奮進力量,努力營造“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”的濃厚氛圍,為推動東湖醫(yī)保工作開創(chuàng)新局面貢獻智慧和力量。我局機關黨支部獲得2021年全市先進基層黨組織。

1.用好紅色資源,賡續(xù)精神譜系。充分運用地區(qū)內(nèi)的紅色資源,組織黨員赴方志敏烈士陵園祭掃,緬懷烈士英靈;到八一起義紀念館、革命烈士紀念堂等革命教育基地開展實境教學,重溫入黨誓詞;走小平小道追隨偉人的足跡,探尋中國改革開放的思想源泉。引導黨員干部從黨的百年歷史中感悟真理,從中國共產(chǎn)黨人的精神譜系中汲取營養(yǎng),用黨的光榮傳統(tǒng)和優(yōu)良作風凝聚力量,進一步增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”,提高政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力,走好新時代醫(yī)保服務“趕考路”。

2.豐富學習載體,匯集發(fā)展思路。在黨員干部自學的基礎上,利用“三會一課”和主題黨日,結合醫(yī)保工作實際開展主題突出、特色鮮明、形式多樣的學習活動,注重融入日常、抓在經(jīng)常,持續(xù)推動黨史學習教育走深走實走心。通過中心組理論學習、東湖醫(yī)保大講堂、黨史讀書班等形式,分專題開展學習研討并組織觀看紅色電影。堅持讀原著、學原文、悟原理,做到學有所思、學有所悟、學有所得,組織專題學習4次。組織黨員干部、先進典型講專題黨課,局領導班子成員帶頭講黨課6次,講好黨的故事、革命的故事、英雄的故事,激勵黨員干部堅定理想信念、樹牢宗旨意識。選派黨員干部參加全區(qū)“迎百年華誕、學光榮黨史、獻發(fā)展良策”演講比賽,立足本職崗位,為東湖醫(yī)保事業(yè)發(fā)展建言獻策。

3.踐行初心使命,彰顯人民至上。作為政府民生工作部門,我局注重發(fā)揮黨員先鋒模范作用,深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動,推動“人民至上、生命至上”理念轉(zhuǎn)化為履職盡責的實際行動。推進醫(yī)保進“六進”工作,與群眾面對面宣傳政策、征求意見、答疑解惑,讓醫(yī)保惠民、利民、便民政策深入人心,切實解決群眾“急難愁盼”問題。已開展進社區(qū)活動11次,進機關活動2次,現(xiàn)場發(fā)放宣傳折頁5000余份,接待群眾咨詢600余人。深化醫(yī)保制度改革,穩(wěn)步實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌,異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理和門診特殊慢性病患者定點藥店刷卡購藥,健全完善醫(yī)療救助制度,將152名聽力二級以上及其他重殘人員納入政府資助參保范圍,將204名已退休“兩參”退役軍人納入繼續(xù)享受醫(yī)療救助范圍,滿足群眾多樣化的健康保障需求。提升經(jīng)辦服務質(zhì)量,全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》,規(guī)范業(yè)務流程、簡化辦事程序、優(yōu)化窗口服務、推進網(wǎng)上辦理,方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務,以實實在在的工作成效增強人民群眾的獲得感幸福感安全感。

(二)認真做好基本醫(yī)療保險各項業(yè)務工作

1.加大力度實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。2021年,我局進一步加大醫(yī)保宣傳力度,多次上門進行醫(yī)保政策宣傳,針對居民們提出的醫(yī)保報銷、門診慢病待遇等問題耐心進行解答,切實做到深入群眾、為民辦事、優(yōu)化環(huán)境,認真做好經(jīng)辦工作。為防止參保群眾錯失醫(yī)保待遇,在3月底通過電訊公司編輯發(fā)送短信10000余條,提醒2021年度尚未繳費的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾及時繳費參保。截止2021年11月,我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保157959人,居民醫(yī)保基金收入10709.37萬元,支付醫(yī)療保險基金2407.37萬元,享受待遇人數(shù)為60369人。下一步,還將繼續(xù)做好2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作。

2.深化醫(yī)保制度改革。穩(wěn)步實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和“兩病”門診用藥政策,讓轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務機構就能享受到醫(yī)保門診報銷待遇;大力推進門診特殊慢性病患者定點藥店刷卡購藥,選定五家大型連鎖藥店作為定點機構,門診特殊慢性病患者在原有慢病就診醫(yī)療機構的基礎上,可申請一所定點藥店直接購買所需藥品,按規(guī)定使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行現(xiàn)場結算,享有與醫(yī)療機構取藥同等的醫(yī)保報銷待遇,方便轄區(qū)門診特殊慢性病患者購藥,減少排隊、審核環(huán)節(jié)。全年已受理2091人次門診特殊慢性病申報材料,平均審批時限壓縮至15個工作日。

3.積極完善城鎮(zhèn)貧困群眾醫(yī)療保障措施。實行城鎮(zhèn)貧困人口動態(tài)管理,實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,醫(yī)保信息系統(tǒng)提供接口,民政部門及時變更城鎮(zhèn)貧困人口信息,確保城鎮(zhèn)貧困群眾精準識別到人,及時享受待遇。加強與相關部門協(xié)調(diào),健全完善轄區(qū)重度殘疾人員政府資助參保和“兩參”退役軍人醫(yī)療救助制度,滿足群眾多樣化的健康保障需求。2021年已完成醫(yī)療救助12060人次,救助金額達750.29萬元。

4.提升經(jīng)辦服務質(zhì)量。全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》,加強醫(yī)保經(jīng)辦標準化、規(guī)范化建設,對經(jīng)辦業(yè)務人員定責定崗,進一步規(guī)范業(yè)務流程、明確崗位責任、強化內(nèi)控管理,提高工作的精準度和時效性。深入推進“放管服”改革,強化服務窗口作風建設,實行容缺辦理制度,取消不必要的證明材料,積極推進“一次不跑”和“只跑一次”,推行網(wǎng)絡和電話經(jīng)辦,方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務。依托“東湖醫(yī)保大講堂”平臺定期舉辦專題培訓,由業(yè)務經(jīng)辦人輪流上臺解讀政策文件,傳授實用技能,解答業(yè)務問題,不斷提升醫(yī)保干部綜合素質(zhì)和業(yè)務能力。積極貫徹落實“轉(zhuǎn)作風優(yōu)環(huán)境”活動年關于優(yōu)化營商環(huán)境的相關要求,前往駐區(qū)企業(yè)走訪調(diào)研,了解企業(yè)醫(yī)保辦理情況,介紹醫(yī)保部門在醫(yī)保制度改革和轉(zhuǎn)作風優(yōu)環(huán)境方面采取的具體措施,為企業(yè)職工送上政策宣傳手冊,現(xiàn)場回答企業(yè)和職工關于醫(yī)保業(yè)務及待遇問題,并征求意見建議。

5.落實醫(yī)療保障信息平臺上線準備工作。按照南昌市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺上線準備工作方案的統(tǒng)一部署,我局積極推進醫(yī)療保障信息平臺上線工作,制定了國家醫(yī)療保障信息平臺東湖區(qū)上線應急預案,執(zhí)行24小時值班制度。成立局主要領導任組長,局分管領導任副組長,局機關各股室、區(qū)醫(yī)療保障服務中心主要負責人為成員的工作推進領導小組,統(tǒng)籌調(diào)度、有序推進,督導轄區(qū)各定點醫(yī)藥機構按照時間節(jié)點完成醫(yī)保信息業(yè)務編碼貫標、接口改造工作,做到責任到人,在東湖區(qū)人民政府官網(wǎng)、東湖區(qū)發(fā)布微信公眾號、東湖區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號等平臺發(fā)布停機公告,在經(jīng)辦服務大廳、區(qū)政府南北樓綜合服務大樓大廳、區(qū)職工食堂等醒目位置放置公告易拉寶,努力實現(xiàn)醫(yī)保信息平臺平穩(wěn)有序上線。

(三)強化監(jiān)管,確保醫(yī)保基金安全運行

1.健全醫(yī)療保障基金安全防控機制。按照國家、省、市醫(yī)保部門統(tǒng)一部署,在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動和專項治理工作,嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐。制定年度醫(yī)保基金監(jiān)管計劃,協(xié)同經(jīng)辦機構對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構開展日常監(jiān)管和稽核,努力做到現(xiàn)場檢查覆蓋率達100%。開展“雙隨機、一公開”專項行動和“飛行檢查”,協(xié)同衛(wèi)生、市監(jiān)、財政、公安等部門對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構開展聯(lián)合檢查,聘請人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)居民和服務管理對象擔任義務監(jiān)督員,切實強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管,整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序,確保醫(yī)療保障資金合理使用、安全可控,更好地保障人民群眾就醫(yī)需求,減輕醫(yī)藥費用負擔。

2.嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。針對現(xiàn)場檢查、經(jīng)辦稽核、群眾舉報、省市交辦、媒體監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙保行為線索,嚴格依法依規(guī)進行調(diào)查取證和行政處罰。我局今年已查辦行政執(zhí)法案件16起、按協(xié)議處理8起,追回違規(guī)違法金額270余萬元,行政處罰金額45萬余元,切實保護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。2021年9月28日,我局在全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管專題工作會上作為唯一發(fā)言單位就基金監(jiān)管工作進行了經(jīng)驗交流。

二、2022年工作計劃

(一)完善公平適度的待遇保障機制

落實居民醫(yī)保待遇保障政策,發(fā)揮居民醫(yī)保全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的制度紅利,堅持公平普惠,加強基本醫(yī)保主體保障功能。穩(wěn)步實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌,讓轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務機構就能享受到醫(yī)保門診報銷待遇。強化門診共濟保障,全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制,規(guī)范簡化門診慢特病保障認定流程。完善基本醫(yī)療保險制度,按照省、市醫(yī)保部門統(tǒng)一部署,認真落實門診特殊慢性病相關治療費用跨省直接結算試點工作,逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,加快建立適合國情的長期護理保險制度。

(二)健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度

加強與各鎮(zhèn)(街道、管理處)、民政、殘聯(lián)、退役軍人事務管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動,建立救助對象及時精準識別機制,科學確定救助范圍,做到應救盡救。落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制,增強醫(yī)療救助托底保障功能。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,提高年度醫(yī)療救助限額,合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例和醫(yī)療救助經(jīng)費的大幅增長。

(三)優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

按照國家和省、市醫(yī)保部門統(tǒng)一部署,穩(wěn)妥推進醫(yī)療保障信息平臺上線工作,推動形成統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化和政務服務標準體系。推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化,實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。適應人口流動需要,做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù),加快完善異地就醫(yī)直接結算服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設,提高運行效率和服務質(zhì)量。大力推進服務下沉,構建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理體系,實現(xiàn)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強經(jīng)辦服務隊伍建設,打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。

(四)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設,進一步健全基金監(jiān)管體制機制,加強醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設,落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制,實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,建立信息強制披露制度,依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息,建立醫(yī)療保障信用體系,推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。嚴格遵守醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等,推進有法可依、依法行政。加強部門聯(lián)合執(zhí)法,綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。建立群防群治監(jiān)督體制,健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制,暢通社會監(jiān)督渠道,完善欺詐騙保舉報獎勵制度,構建行政監(jiān)管、媒體監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律的醫(yī)保基金監(jiān)管體制。

(五)加強醫(yī)保政策宣傳

持續(xù)深入開展醫(yī)保“六進”活動,主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳,創(chuàng)新宣傳方式,拓展宣傳渠道,將國家好的醫(yī)保政策傳達給廣大人民群眾,提高人民群眾對醫(yī)保政策的知曉率。及時回應社會關切,合理引導預期。充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。做好參保動員工作,提高效率和服務水平,調(diào)動群眾參保積極性,努力做到全民參保。