一、概述

二、診斷

三、抗原及核酸檢測策略

（一）一般治療

1.盡量單間病房收治或同類呼吸道傳染性疾病安排在同一個病房。如無隔離條件，在日常診療過程中做好個人防護及手衛(wèi)生等防護措施；

2.對重癥高危人群應(yīng)進行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)（體溫、血壓、血糖、呼吸頻率等）進行監(jiān)測；

3.根據(jù)病情進行必要的檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、胸片/胸部CT）；

4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施（持續(xù)低流量吸氧）；

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物；（有抗菌藥物使用指征時使用，或主診醫(yī)生根據(jù)病情考慮也可使用。）

6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

（二）藥物治療 

在進行藥物治療之前，建議所有患者均需完善評估檢查，進行臨床分型，根據(jù)不同的臨床分型決定治療方案，在治療期間仍需密切檢測患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。

新冠病毒感染主要病理生理學(xué)機制是發(fā)病后數(shù)天內(nèi)病毒增殖，以及此后 7 天左右引發(fā)的宿主免疫炎癥反應(yīng)。因此在發(fā)病早期給予抗病毒藥物，在發(fā)病7天以后對重癥患者給予抗炎癥藥物顯得很重要。輕型和中型患者，以對癥支持治療為主；而對于重癥患者，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

1、對癥治療

（1）退熱：對于體溫不超過38.5度或存在退熱藥禁忌的患者，首選物理降溫。常用方法包括溫水擦浴、退熱貼等。當(dāng)體溫超過38.5℃或者出現(xiàn)明顯不適時，可使用對乙酰氨基酚、布洛芬、新癀片等。

（2） 咽痛：胃腸功能允許的條件下多吃含維生素C豐富的水果，忌食煎炸油膩，適量飲水。可選擇蒲地藍口服液、藍芩口服液、西瓜霜、草珊瑚含片、華素片，含苯酚或利多卡因的含漱液。

（3）鼻塞：鼻塞流涕等癥狀會逐漸自行緩解，可對癥使用海鹽水沖洗鼻腔。對于癥狀較重的鼻塞，可鼻噴糖皮質(zhì)激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）。

（4）咳嗽咳痰：一般的輕度咳嗽可以不予治療。若痰多或痰不易咳出，可服用肺力咳、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桉檸蒎膠囊、羧甲司坦等祛痰藥。如咳嗽以干咳為主，可服用右美沙芬、復(fù)方甲氧那明膠囊等。條件允許，可給予乙酰半胱氨酸等霧化治療。

（5）全身酸痛：如癥狀較重，可服用對乙酰氨基酚、布洛芬等鎮(zhèn)痛藥（推薦餐后服用）。此外，保持良好的睡眠、充分飲水、保暖等有助于減輕疼痛癥狀。

（6）腹瀉：多數(shù)為輕度分泌型腹瀉。首選經(jīng)口補液，如腹瀉量大，可予口服補液鹽，根據(jù)情況可適當(dāng)給予輸液治療。腹瀉可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，可口服腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。嚴(yán)重腹瀉者需完善大便常規(guī)及病原學(xué)檢查，如排除感染性腹瀉，可適當(dāng)加用蒙脫石散止瀉。如伴惡心，甚至嘔吐，注意飲食清淡，少量多餐，嘔吐嚴(yán)重需及時就診。

2、抗病毒治療

（1）治療指征

① 在感染早期（3-5天內(nèi)），病毒快速復(fù)制期，對于以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

A. 進展為重癥的高危人群（見第五部分高危人群）；

B. 未接種疫苗的 50 歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人）；

② 以下患者不推薦抗病毒治療：65 歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，非高危人群。

（2）具體藥物（阿茲夫定）

① 應(yīng)用指征：建議在病程相對早、核酸陽性患者中使用。

② 用法用量：空腹整片吞服，每次 5 mg，每日 1 次，療程至多不超過 14 天。

③ 不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

④ 條件允許的地區(qū)可考慮使用奈瑪特韋/利托那韋及莫諾拉韋，具體使用方法見《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》抗病毒治療章節(jié)。

3、免疫治療

（1）糖皮質(zhì)激素。輕型患者一般不建議常規(guī)使用，如體溫＞38.5℃超過3天、劇烈咳嗽、全身癥狀較重、需要吸氧的情況應(yīng)盡早酌情短期內(nèi)（不超過 10 日）使用小劑量糖皮質(zhì)激素。

（2）用法用量。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日。

（3）注意事項。使用糖皮質(zhì)激素易引起消化性潰瘍出血、血糖血壓升高等不良反應(yīng)。

4、抗菌藥物治療

新冠病毒感染不提倡常規(guī)使用抗菌藥物。對于體溫明顯改善后又再次升高、長時間大量膿痰或膿涕者，應(yīng)完善相關(guān)檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、痰培養(yǎng)等），綜合評估后考慮合并細菌性感染，應(yīng)合理使用抗菌藥物。

5、中醫(yī)治療

（1）對癥處理

①發(fā)熱

A.發(fā)熱，體溫≤38.5℃：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid。

B.發(fā)熱，體溫＞38.5℃：0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml bid。

C.高熱，伴咳吐黃痰者：0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml bid。

D.高熱，伴炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭者：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml bid。

E.高熱，伴意識障礙者：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml bid；舌紅苔黃者口服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫雪丹，舌淡苔白者口服蘇合香丸。

F.商陽穴、少商穴、大椎穴，或十宣穴以及耳尖針刺放血。

G.針刺大椎、曲池、外關(guān)、合谷穴。

H.艾葉、生姜煎水足浴。

②咳喘

A.咳喘伴黃痰：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加痰熱清注射液40ml bid。

B.喘脫者：0.9%氯化鈉注射液250ml 加參附注射液 100ml bid，0.9%氯化鈉注射液250ml加生脈注射液100ml bid。

C.喘可治4ml足三里穴位注射。

D.針刺列缺、合谷、肺腧、外關(guān)穴。

E.熱敏灸。

③腹脹便秘

A.大黃10克、芒硝10g，枳實10g、厚樸10g，煎水灌腸。

B.大黃50克、芒硝50g，外敷臍部。

C.溫灸罐或按摩腹部。

D.針刺天樞、大腸俞、支溝穴。

④出血瘀斑

A.0.9%氯化鈉注射液 250ml 加血必凈注射液 100ml bid。

B.云南白藥 口服 每次0.25--0.5克，一日4次。

⑤汗出肢冷（休克）

A.0.9%氯化鈉注射液 250ml 加參附注射液 100ml bid，0.9%氯化鈉注射液 250ml加生脈注射液100ml bid。

B.獨參湯煎服，獨參水煎200ml，小劑量頻服。

C.意識障礙者：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加醒腦靜注射液 20ml bid；舌紅苔黃者口服安宮牛黃丸、或至寶丹、紫雪丹，舌淡苔白者口服蘇合香丸。

（2）中藥辨證論治

A.寒濕疫毒郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

推薦處方：散寒除濕抗毒顆粒

基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、桂枝9g、炙甘草6g、炒白術(shù)9g、紫蘇6g、法半夏9g、陳皮9g、前胡9g、桔梗9g、枳殼9g、茯苓9g、生姜9g、大棗9g

有寒熱往來者，加柴胡9g、黃芩9g；嘔吐、腹瀉明顯者，合藿香正氣散。

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次，飯前服用。

B.濕熱疫毒郁肺證

臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。

推薦處方：清熱化濕抗毒顆粒

基礎(chǔ)方劑：杏仁9g、黃芩9g、連翹9g、茯苓9g、白豆蔻6g(后下)、滑石9g(包煎)、桑葉9g、生麻黃6g、生薏苡仁15g、生甘草6g

口苦，惡心作嘔，合小柴胡湯；惡心作嘔伴關(guān)節(jié)痛，合柴胡桂枝湯；氣喘，胸悶，合《溫病條辨》上焦篇宣痹湯。

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

C.表寒里熱證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，有汗或無汗，咳嗽，咳黃粘痰，胸悶，氣喘，口干口渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者。

推薦處方：麻杏石甘湯和枳桔二陳湯加減

基礎(chǔ)方劑：生麻黃10g、生石膏30g、杏仁10g、枳殼10g、桔梗10g、法半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、魚腥草10g。

有胸痛、痰中帶血者，合用千金葦莖湯。

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

D.風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊證

臨床表現(xiàn)：咳喘氣急，痰多，痰質(zhì)稠色黃，或微惡風(fēng)寒，舌紅苔黃膩，脈浮滑數(shù)。

推薦處方：定喘湯加減

基礎(chǔ)方劑：白果10g、生麻黃10g、蘇子10g、甘草6g、款冬花10g、杏仁10g、桑白皮10g、黃芩10g、法半夏10g、厚樸10g、枇杷葉15g、魚腥草15g

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

E.表寒里飲證

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，咳喘，痰涎清稀，量多，舌質(zhì)淡，苔潤，脈浮。

推薦處方：小青龍湯加減

基礎(chǔ)方劑：生麻黃10g、桂枝10g、炒白芍10g、法半夏10g、干姜10g、細辛10g、五味子10g、炙甘草6g

有口干、咽干咽痛者，加石膏30g；咳喘重，惡寒發(fā)熱輕者，去桂枝、炒白芍，加厚樸10g、杏仁10g、蘇子10g。

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

F.痰濕化燥證

臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰，痰粘難咳出，口舌干燥，咽干，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔膩干燥。

推薦處方：麻黃連翹赤小豆湯合貝母瓜蔞散加減

基礎(chǔ)方劑：炙麻黃10g、連翹10g、赤小豆15g、杏仁10g、桑白皮10g、浙貝母10g、瓜蔞15g、茯苓15g、桔梗10g、陳皮10g、桑葉10g、南沙參10g、麥門冬10g

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

G.肺熱腑實證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，咳黃粘痰，胸悶氣喘，大便不通，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。

推薦處方：宣白承氣湯加減

基礎(chǔ)方劑：生石膏30g、生大黃10g、瓜蔞15g、桑白皮10g、枳殼10g、厚樸10g

服法：每日一劑，水煎400ml，分兩次服用，早晚各一次。

（三）非藥物治療   

1. 補液

需評估患者的脫水情況，尤其是老年人與嬰幼兒，建議輕型和中型患者經(jīng)口補液，可選擇清水或口服補液鹽，補水量根據(jù)脫水情況決定。如果出現(xiàn)嚴(yán)重脫水或電解質(zhì)紊亂，推薦使用口服補液鹽或其他含電解質(zhì)的溶液，必要時應(yīng)進行靜脈補液糾正容量與電解質(zhì)。對治療反應(yīng)不佳的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。此外，對于高齡、合并有心臟、腎臟相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)注意補液量和速度。

2.營養(yǎng)

保證充分能量和營養(yǎng)攝入。對于無法自主進食的患者，可考慮經(jīng)鼻胃管等補充營養(yǎng)液；如難以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮腸外營養(yǎng)。

3.體位治療

對短期無法轉(zhuǎn)診的重癥患者，可嘗試俯臥位通氣治療，包括、斜坡側(cè)臥位、前傾坐位等方法適當(dāng)緩解癥狀。需注意監(jiān)測指氧飽和度和呼吸頻率，早期識別重癥患者并進行轉(zhuǎn)診。

4.體位排痰

對于意識清醒、可配合的患者可選用呼吸技巧排痰，通過深呼吸，逐漸將肺內(nèi)周邊的痰液集中到氣道，通過呼吸肌和膈肌共同做功，將痰液排出。適合于>8歲的青少年和成年人；肺功能嚴(yán)重損害或者大咯血的患者慎用

5.氧療

如患者未吸氧情況下，氧飽和度≤93%，應(yīng)考慮重癥傾向，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持氧飽和度93%以上，并啟動轉(zhuǎn)診流程。

（一）重型/危重型高危因素

以下情況為容易進展為重型/危重型的高危人群：

年齡≥60歲；有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎(chǔ)疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；器官移植后患者；肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；重度吸煙者；兒童合并有某些基礎(chǔ)疾病（充血性或復(fù)雜性先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、慢性肺病、重度營養(yǎng)不良等）的患兒、或有免疫缺陷或低下（長期接受免疫抑制劑或者化療藥物治療）的患兒、肥胖癥兒童、及早產(chǎn)新生兒；未全程以及未加強接種新冠疫苗者。

（二）早期識別各系統(tǒng)并發(fā)癥

1.心血管系統(tǒng)

出現(xiàn)心悸、胸悶或胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀的患者，應(yīng)警惕心血管并發(fā)癥，包括急性冠狀動脈綜合征、心律失常、心肌炎、應(yīng)激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等。注意病毒性心肌炎的早期識別，血液動力學(xué)障礙患者還需警惕爆發(fā)性心肌炎，心肌損傷標(biāo)記物（心肌酶譜、肌鈣蛋白等）、心電圖等有助于臨床判斷。

2. 消化系統(tǒng)

常見的胃腸道癥狀包括食欲下降、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛。腹瀉或嘔吐患者注意加強口服或靜脈補液等支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。急性肝損傷是新冠患者的常見并發(fā)癥，ALT 和 AST 通常為輕度升高，嚴(yán)重的急性肝損傷較少見。新冠患者應(yīng)定期監(jiān)測肝功能、凝血功能等指標(biāo)，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的肝損傷。重癥患者還可能出現(xiàn)腸麻痹、急性膽囊炎、胰腺炎甚至危及生命的腸系膜缺血，應(yīng)予以警惕。

3. 腎臟損害

監(jiān)測容量負荷，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，針對不同病情采用不同液體管理策略。注意在明顯高熱、服用退熱藥物導(dǎo)致大量出汗或存在腹瀉的患者中，可能低估液體排出量。當(dāng)患者容量負荷過重導(dǎo)致其他臟器功能異常時應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

4. 血栓栓塞性事件

新冠可引起高凝狀態(tài)，深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險明顯增加，同時需警惕腦卒中和心肌梗死等動脈血栓形成事件風(fēng)險。具有重癥高風(fēng)險因素、病情進展較快的中型病例，以及重型和危重型病例發(fā)生血栓栓塞事件時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。

5. 神經(jīng)系統(tǒng)

常見神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括頭痛、頭暈等；腦病常見于危重型患者；腦卒中相對少見，但需要警惕，包括缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血和腦靜脈竇血栓形成。

6. 電解質(zhì)紊亂

常見的電解質(zhì)紊亂包括低鈉、低鉀、低鈣血癥。電解質(zhì)紊亂可能加重病情，應(yīng)及早識別并積極糾正電解質(zhì)紊亂，以降低病情加重風(fēng)險。出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱大量出汗及攝入不足的患者，需警惕低鉀血癥的發(fā)生。對于進食減少甚至無法進食的患者、尤其老年人需警惕低鈉血癥，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情況，需同時完善血鈉等電解質(zhì)評估。對于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者，應(yīng)先行緊急處置的同時及時轉(zhuǎn)診。

采用「評估-分類-處理」模式。

評估：通過對新冠核酸/抗原陽性或同住者已確診的居民進行簡單而有針對性（呼吸系統(tǒng)詳細情況，可能并發(fā)癥，疫苗接種情況，同住人情況等等）的問診和查體，結(jié)合部分可實施的檢驗檢查結(jié)果，識別需立即轉(zhuǎn)診的情況（經(jīng)上級醫(yī)院處理后，居民可轉(zhuǎn)診回基層進行后續(xù)診療）。

分類：根據(jù)病史采集、查體及輔助檢查等評估后，對患者進行分類。除上述新冠分型外，還結(jié)合是否具有進展為重癥高危因素及是否為老年人、孕產(chǎn)婦或嬰幼兒、康復(fù)期患者等人群特點進一步分類，以便后續(xù)進行針對性處理。

處理：對于重癥患者，應(yīng)緊急處理后協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)運通道盡快轉(zhuǎn)診。對于高危人群，應(yīng)評估藥物使用指征，給予藥物后監(jiān)測病情變化和藥物不良反應(yīng)。同時，中型患者中的高危人群，建議轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診之前加強對癥治療和支持治療。對于其他中型、輕癥需進行詳盡的居家照護指導(dǎo)，并指導(dǎo)其進行病情觀察，識別預(yù)警信號，告知需盡快到醫(yī)院治療的情況。孕產(chǎn)婦或嬰幼兒需注意特殊用藥注意事項。

（一）接診時建議立即轉(zhuǎn)診的情況

1.缺氧表現(xiàn)，包括呼吸頻率≥ 30次/分或< 9次/分，氧飽和度≤ 93%，無法解釋的心悸、氣短；

2.出現(xiàn)語言表達障礙，或者休克表現(xiàn)（神志差、難以喚醒、皮膚濕冷、血壓低）；

3.肺 CT（如果有）提示存在嚴(yán)重肺部感染，或合并急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等事件；

4.基礎(chǔ)疾病加重/出現(xiàn)急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征 (HHS）、垂體或腎上腺危象、哮喘加重等；

5.血栓栓塞事件：劇烈胸痛、言語不利、新發(fā)肢體無力、單側(cè)面癱、咯血、呼吸困難、單側(cè)肢體腫脹；

6.需進行血液透析。

（二）輕型、中型患者就診處理及居家自我照護指導(dǎo)

1.對癥治療指導(dǎo)： 

包括退熱藥；止咳藥；改善卡他癥狀藥；改善咽痛藥物、吞咽進食指導(dǎo)；頭痛、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛治療藥物；抗細菌治療（特定情況下）。

2.營養(yǎng)支持、水分?jǐn)z入（老年人應(yīng)該根據(jù)具體情況予以個體化指導(dǎo)）。

3.充分休息，睡眠支持。

4.心理支持。

5.合并癥觀察，如監(jiān)測血壓血糖等。

（三）居家自我照護時需密切觀察病情，如出現(xiàn)以下預(yù)警，需盡快轉(zhuǎn)至醫(yī)院進行治療

1.缺氧表現(xiàn)，包括紫紺，呼吸困難初發(fā)或明顯加重，輕微活動即明顯氣短，吸氧需求增加（指氧飽和度不能維持93%以上，孕婦95%以上），呼吸頻率≥ 20次/分；

2.持續(xù)高熱，經(jīng)藥物治療后體溫仍高于38.5℃，超過3天；

3.不能平臥，心率>130次/分或< 40次/分，血壓下降（收縮壓< 100 mmHg）甚至休克；

4.神志異常（嗜睡、意識障礙等），新發(fā)單側(cè)或雙側(cè)肢體無力；

5.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重且不能控制；

6.兒童出現(xiàn)嗜睡、持續(xù)拒食、喂養(yǎng)困難、持續(xù)腹瀉或嘔吐等情況；孕婦出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、憋氣等癥狀，或出現(xiàn)腹痛、陰道出血或流液、胎動異常等情況；老年人（> 65歲者）需密切關(guān)注進食情況、二便，出現(xiàn)2天及以上不能進食、二便失禁、尿量明顯減少等情況；

其他無法自行處理的癥狀。

所有診斷為新冠病毒感染的患者均需明確臨床分型，在規(guī)定的時限內(nèi)完成傳染病報告卡的上報（報告時限為診斷后24小時內(nèi)）。按照要求做好重癥、危重癥和死亡病例的報告與訂正，根據(jù)病情變化24小時內(nèi)訂正臨床分型，病例出院后24小時內(nèi)填報出院日期，病例死亡后24小時內(nèi)填報死亡日期和死因診斷。