在醫(yī)療健康領域，醫(yī)保基金被視為人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，其安全有效使用對于維護公眾健康權益至關重要。門診共濟的實施使得醫(yī)保基金的使用范圍得到了極大的拓寬，隨著門診共濟政策的深入實施，醫(yī)療費用的結構正發(fā)生顯著變化，其中門診醫(yī)療費用在醫(yī)保基金中的比重逐步增加，這對醫(yī)保基金監(jiān)管部門提出了新的挑戰(zhàn)。

一、存在問題

門診共濟改革后，最常見的結算方式為按項目付費，即醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務、耗材等按規(guī)定的報銷比例和限額進行結算。從基金監(jiān)管角度，基金使用風險點高度集中在重復收費、超標準收費、虛開診療項目、串換項目收費、冒名就醫(yī)、超量開藥、超醫(yī)保限定條件支付等方面。這種變化雖然提高了醫(yī)保基金的使用效率，但也使得基金的管理和監(jiān)管難度大幅增加。

一是監(jiān)管機制不健全。定點醫(yī)藥機構受內(nèi)部制度建設、人員管理、系統(tǒng)建設等影響，違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題仍然普發(fā)頻發(fā)。今年4月，東湖區(qū)醫(yī)療保障局展開欺詐騙保專項整治活動中，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構進行檢查時發(fā)現(xiàn)某連鎖藥店店存在超醫(yī)保限制用藥，限兒童用藥（羅紅霉素顆粒）用于成人使用統(tǒng)籌基金報銷，類似問題屢禁不止，背后深層次原因是醫(yī)務人員的收入及醫(yī)療機構的發(fā)展與醫(yī)療費用增長掛鉤，相應的監(jiān)管和處罰機制又不到位，違法違規(guī)成本低。

二是監(jiān)管力量不匹配。醫(yī)保基金監(jiān)管任務繁重、監(jiān)管力量不足是長期存在的問題。一方面，隨著門診共濟政策全面落地，監(jiān)管對象拓展到普通門診和零售藥店，海量的就醫(yī)購藥行為，卻沒有相應提升的監(jiān)管技術和隊伍，雖然國家對高發(fā)的違法違規(guī)問題開展大數(shù)據(jù)篩查分析，對部分普通門診及定點零售藥店醫(yī)保基金支出開展智能審核和監(jiān)控，但仍然不能完全滿足當前需要。

三是政策宣傳不到位。醫(yī)保政策的專業(yè)性、不同就診方式的多樣性以及近年來醫(yī)保新政策的快速調整等因素不可避免地會帶來醫(yī)保政策宣傳工作不夠及時到位，一些參保人員存在頂額消費及“打政策擦邊球”心態(tài)，過度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)。

二、下一步工作打算

為了更好應對監(jiān)管挑戰(zhàn)，東湖區(qū)醫(yī)療保障局將從以下幾個方面做好提升。一是提升監(jiān)管技術。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的處理和分析，發(fā)現(xiàn)各種隱蔽性的欺詐騙保行為，從而提供更加有效的監(jiān)管手段。二是多部門合力監(jiān)管。?強化與衛(wèi)生健康、?市場監(jiān)管等部門的信息互聯(lián)互通，?共同研判，?形成監(jiān)督合力。并對兩定醫(yī)藥機構持續(xù)強化日常監(jiān)管，通過開展約談、增加檢查頻次等形式強化日常警示作用。三是開展自查自糾。進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構的服務管理行為及曝光典型案例進行宣傳培訓，引導自律，自查自糾，?全面查擺問題，?主動糾正不規(guī)范行為。

在門診共濟背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)是全方位的、多層次的，我們會以更高的標準、更嚴的要求，推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作的不斷深入和完善，確保醫(yī)保基金的安全、高效使用，為人民群眾的健康保障提供堅實支撐。