《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》政策解讀
為推動建立更加公平適度的待遇保障機制，規(guī)范門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，進一步統(tǒng)一優(yōu)化門診慢特病經(jīng)辦流程，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省的實際情況，對全省門診特殊慢性病進行統(tǒng)一規(guī)范，出臺了《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。一是明確部門職責(zé)。《辦法》明確省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診慢特病管理工作，細(xì)化制定門診慢特病管理政策并組織實施。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，做好省直參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。二是統(tǒng)一全省病種目錄。根據(jù)我省目前各統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量種類差異較大的實際情況，按照統(tǒng)一病種管理，適當(dāng)賦予各統(tǒng)籌區(qū)一定權(quán)限的原則，《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《病種目錄》，《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。其中基本病種全省統(tǒng)一，拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力，自行選擇納入。三是統(tǒng)一認(rèn)定管理。為統(tǒng)一全省各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病認(rèn)定主體、申報材料、資格審核等方面的規(guī)定，方便患者高效便捷地申請門診慢特病資格，《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；參保人員可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托的定點醫(yī)療機構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請；同時，探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定平臺，實現(xiàn)門慢認(rèn)定網(wǎng)上辦、掌上辦。四是規(guī)范待遇享受。按照取消門診慢特病起付線，提高報銷比例，封頂線由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定的原則，切實提高全省門診慢特病的待遇，《辦法》規(guī)定Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病不設(shè)起付線，并按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行；一個Ⅱ類或者多個Ⅱ類門診慢特病年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。五是完善經(jīng)辦管理。為切實全面落實“省內(nèi)無異地”政策，統(tǒng)一全省門診慢特病經(jīng)辦管理服務(wù)，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，進一步方便患者就醫(yī)購藥，有效提升參保人異地就醫(yī)的便捷性和獲得感，《辦法》規(guī)定制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程；患者可以自行選擇符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，并憑處方在符合條件的定點零售藥店購藥。六是加強監(jiān)督管理。為進一步加強門診慢特病常態(tài)化監(jiān)管，《辦法》規(guī)定各級醫(yī)療保障部門要探索推進醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的診療行為，約束門診慢特病患者的違規(guī)行為，對出現(xiàn)偽造醫(yī)療材料、倒賣藥品等行為的明確可取消參保人員的門診慢特病享受資格。
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